Resumo

A síndrome da angústia respiratória aguda (SRAG/SARA) é um tipo de insuficiência respiratória pulmonar resultante de diversas doenças que causam acúmulo de líquidos nos pulmões e redução do oxigênio no sangue a níveis excessivamente baixos. No Brasil, a patologia tinha incidência estimada, em 2016, de 79 casos por 100 mil habitantes ao ano com variações sazonais nítidas e mais frequência no inverno. A incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos. A taxa de mortalidade é alta, estimada entre 34% e 60%, e os que sobrevivem têm permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com forte tendência a apresentar significativas limitações funcionais, com redução da atividade muscular e da qualidade de vida. 

Após a chegada da pandemia de COVID-19, esse cenário vem se agravando. Ao todo, 1,8 milhão de casos de SRAG foram registrados no país, no período de março de 2020 a dezembro de 2021. Mais recentemente, o Boletim Infogripe da Fiocruz, divulgado em janeiro de 2022, aponta um aumento de 135% no número de casos passou de 5,6 mil para 13 mil, entre novembro e dezembro de 2021.

A despeito de avanços recentes no cuidado e manuseio dos pacientes ventilados, a mortalidade de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) de etiologia infecciosa pulmonar (pneumonia) persiste elevada. A gravidade da SARA de etiologia respiratória ficou especialmente evidente durante a pandemia de COVID-19, onde a mortalidade de pacientes ventilados ultrapassa os 50%. Estratégias que melhorem os cuidados destes pacientes são necessárias para diminuir a morbimortalidade.  

Um dos principais desafios no ajuste da ventilação mecânica de pacientes com SARA é definir o valor ideal da pressão de final de expiração (PEEP). Estratégias de titulação de PEEP podem ou não ser precedidas por manobras de recrutamento alveolar, onde uma elevada pressão de via aérea é aplicada de forma controlada para reduzir o colapso alveolar.  

O estudo ART, publicado em 2018, avaliou se manobras de recrutamento alveolar com elevadas pressões de via aérea seguidas por titulação da PEEP poderiam ser benéficos a pacientes com SARA grave. O estudo demonstrou que tal estratégia não era benéfica, estando associado com maior mortalidade e maior ocorrência de barotrauma. Entretanto, o malefício da manobra de recrutamento pareceu ser isolado aos pacientes com SARA de etiologia não pneumônica. O uso de elevadas pressões durante o recrutamento possivelmente contribuiu para a ocorrência de eventos adversos (como barotrauma). De fato, outros estudos que utilizaram manobras menos agressivas mostraram benefício em pacientes com SARA grave. Desta forma, o papel da titulação da PEEP fora do contexto de uma manobra agressiva de recrutamento alveolar permanece incerto no momento. Visto a necessidade de obter evidências para o melhor modo de ventilação mecânica em pacientes com quadros respiratórios agudos durante a pandemia de COVID-19, o estudo STAMINA, que está em andamento e é conduzido pelo Hcor durante o triênio 2021-2023, foi desenhado para comparar a terapia padrão de ventilação mecânica com uma abordagem individualizada de titulação de PEEP (estratégia STAMINA) em pacientes com síndrome da angústia respiratória por pneumonia comunitária.


Introdução

O principal objetivo do estudo é avaliar se uma estratégia de titulação de PEEP, guiada por complacência sem manobra de recrutamento, é superior em termos de aumento no número de dias livres de suporte ventilatório invasivo a estratégia padrão utilizando tabela de PEEP e Fração inspirada de Oxigênio. 

Com o desenvolvimento deste estudo espera-se obter qual melhor modo de ventilação mecânica em pacientes com síndrome da angústia respiratória grave secundária a pneumonia comunitária. 

O estudo teve início em setembro de 2021.

Justificativa e relevância do projeto para o SUS

O estudo STAMINA será benéfico ao sistema único de saúde de várias formas:  

  • O estudo treinará e capacitará centros brasileiros para o manuseio ventilatório de lesão pulmonar aguda por pneumonia. Os treinamentos dos modos ventilatórios serão gravados e serão disponibilizados ao Ministério da Saúde (MS) para uso em campanhas ou modo de educação a distância. Estes módulos de treinamento serão disponibilizados ao MS antes do término do estudo, de maneira a divulgar e melhorar o cuidado de pacientes em ventilação mecânica;
  • O estudo fornecerá uma resposta a uma pergunta clínica importante, capaz de melhorar os desfechos em pacientes graves com pneumonia, incluindo a COVID-19;
  • Após seu término, os módulos de treinamento serão atualizados de acordo com a melhor estratégia e uma cartilha será elaborada ao MS. 

  • Métodos

    Estudo randomizado, multicêntrico, aberto, que irá comparar duas estratégias ventilatórias em pacientes SARA grave secundária à pneumonia, que estejam internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e sob suporte de ventilação mecânica. Espera-se incluir cerca de 500 pacientes em ao menos 20 UTIs brasileiras e 1 UTI colombiana, durante 36 meses. 

    Pacientes elegíveis receberão a estratégia padrão (ARDSNet) versus uma estratégia de otimização de PEEP guiada por complacência associada a redução de pressão de distensão (driving pressure – DP). O protocolo deste estudo segue as recomendações do CONSORT 2010 Statement. 

    O desfecho primário e secundários são dias livres de ventilação mecânica em 28 dias ou até alta hospitalar e mortalidade no hospital, mortalidade na UTI e necessidade de terapias de resgate (circulação extracorpórea, manobra de recrutamento fora do protocolo do estudo, óxido nítrico inalatório). Espera-se incluir 3 pacientes por mês.


    Resultados

    O estudo STAMINA foi um estudo que comparou duas estratégias de ventilação mecânica nos pacientes com SARA moderada a grave secundária a pneumonia comunitária: estratégia experimental (limitação da pressão de distensão ao seu menor valor possível através da redução do volume corrente e da titulação da PEEP pelo método de melhor complacência ) e controle (utilização da tabela PEEP/FiO2 de PEEP baixo sem limitação da pressão de distensão).

    Foi um estudo randomizado realizado em 29 UTIs ao redor do Brasil.

    O estudo terminou precocemente em agosto de 2023 por baixo recrutamento e muito baixa probabilidade de se achar diferença entre os grupos mesmo continuando até completude de seu tamanho de amostral. O desfecho primário foi o número de dias livres de ventilação mecânica em 28 dias.

    Os desfechos secundários foram mortalidade hospitalar e na UTI, truncadas em 90 dias, e a necessidade de terapias de resgate.

    Foram 214 pacientes randomizados, porém 16 não forneceram consentimento, resultando em 198 pacientes disponíveis para análise final (idade mediana de 63 anos, intervalo interquartil [IQR] de 47 a 73 anos; 36% mulheres). Não houve diferença significativa nos dias livres de ventilação mecânica entre os grupos com uma diferença média de 1,28 dias (MD -1,28 dias; IC 95%, -3,60 a 1,26). As chances proporcionais de alcançar um maior número de dias livres de ventilação mecânica não foram significativamente diferentes entre os grupos (odds ratio proporcional, 0,72; IC 95%, 0,39 a 1,32; P= 0,28). Também não houve diferenças significativas nos desfechos secundários.

    Conclusão: Para pacientes com SARA moderada a grave secundária a pneumonia adquirida na comunidade, uma estratégia limitadora de pressão de distensão não aumentou o número de dias livres de ventilação mecânica em comparação com uma estratégia de PEEP baixa em 28 dias. No momento, o manuscrito está em fase de revisão dos autores para a submissão.


    Equipe

    • Hospital do Coração

      Liderança

      Comitê Diretivo: 

      Alexandre Biasi Cavalcanti

      Bruno Tomazini 

      Cintia Grion

      Glauco Adrieno Westphal

      Priscilla Aquino

      Israel Maia

      Flávia Machado

      Marcelo Romano

      Felipe Dal Pizzol

      Rodrigo Biondi

      Viviane Veiga

      Juliana Ferreira

      Eliana Caser

      Gustavo Ospina (Colômbia) 


      Equipe

      Israel Maia (Investigador Principal) 

      Marianne Lambauer (Gerenciamento Regulatório) 

      Leticia Barbante (Gerenciamento Regulatório) 

      Rodrigo Magalhães Gurgel (Gerenciamento de Centros) 

      Marina Lazzari Nicola (Gerenciamento de Centros) 

      Erica Regina Ribeiro Sady (Gerenciamento de Dados) 

      Lucas Damiani (Estatístico) 

      Coordenadores de departamentos - IP Hcor:  

      Ligia Nasi Laranjeira (Gerente do Instituto de Pesquisa) 

      Nanci Valeis (Coordenadora do Departamento de Assuntos Regulatórios)  

      Denise Paisani (Coordenadora do Departamento de Gerenciamento de Centros)   

      Lucas Damiani (Coordenador do Departamento de Estatística)  

      Eliana Santucci (Coordenadora do Departamento de Gerenciamento de Dados) 


      Colaboração

      Área Técnica

    Indicadores

    400
    Quantidade de atendimentos
    realizados
    287
    Quantidade de profissionais
    envolvidos em pesquisa
    214
    Quantidade de participantes
    envolvidos na pesquisa

    Instituições

    • Joinville

      centro hospitalar unimed
      hospital regional hans dieter schmidt
    • Florianópolis

      hospital nereu ramos
      hospital baia sul
      hospital universitario
      imperial hospital de caridade
    • Linhares

      linhares medical center
    • São Paulo

      hospital sao paulo hospital de ensino da unifesp sao paulo
      hospital do coracao
      hospital sao jose
      hospital sepaco
      hospital samaritano
    • Colatina

      hospital e maternidade são josé
    • Londrina

      hospital universitario regional do norte do parana
    • Rio de Janeiro

      hospital naval marcilio dias
    • Vitória

      hospital unimed vitoria hu
    • Brasília

      hospital de brasilia
    • Porto Alegre

      hospital beneficencia portuguesa
    • Araucária

      hospital municipal de araucaria
    • Serra

      hospital estadual dr jayme santos neves
    • Votuporanga

      santa casa de votuporanga
    • Guarapuava

      hospital de caridade sao vicente de paulo
    • Fortaleza

      hospital otoclinica
    • Cachoeiro de Itapemirim

      heci hospital evangelico de cachoeiro de itapemirim
    • Caxias do Sul

      hospital geral
    • Barretos

      santa casa de misericórdia de barretos

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