Resumo

A sepse, mais conhecida como infecção generalizada, é a principal causa de mortes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), segundo o Instituto Latino Americano de Sepse. Somente no Brasil, mais de 200 mil pessoas morrem por ano por conta dessa doença. A estimativa é de que a infecção atinja até 17 milhões de pessoas por ano no mundo e a maioria dos casos se concentra em países de baixa e média renda.

Com um diagnóstico mais preciso e avanços no tratamento, a mortalidade de 28 dias por sepse em países de alta renda diminuiu cerca de 25%. No entanto, o óbito provocado por choque séptico permanece em torno de 45% e, em países de baixa renda, é ainda mais elevado: algo em torno de 60%. Além da mortalidade em curto prazo, os pacientes sofrem numerosas complicações, de curto e longo prazo, e apresentam risco aumentado por até cinco anos após o evento agudo.

 

 

 


Introdução

Um grande volume de dados experimentais demonstrou que tanto os corticosteróides, como a vitamina C intravenosa, atenuam na liberação de mediadores pró-inflamatórios, reduzem a lesão endotelial característica da sepse (diminuindo a permeabilidade endotelial e melhorando o fluxo microcirculatório), aumentam a liberação de catecolaminas endógenas e melhoram a reação vasopressora. 

O uso da terapia com baixas doses de corticosteróides no choque séptico foi avaliado em vários estudos clínicos, revisões sistemáticas com metanálise que demonstram benefício em relação ao comparador em alguns grupos e nenhum efeito em outros. Dois grandes estudos randomizados recentes confirmaram que, comparado ao placebo, 200 mg de hidrocortisona por dia acelera a resolução do choque, resulta em liberação mais rápida do suporte de vida, e resulta em pacientes recebendo alta da unidade de terapia intensiva mais rapidamente.

Em 2016, Marik e colegas realizaram uma análise retrospectiva de período sequencial antes e depois em 94 pacientes, na qual compararam o resultado e curso clínico de pacientes sépticos, consecutivos, tratados com vitamina C intravenosa (6 g/d), hidrocortisona (200 mg/d) e tiamina (200 mg/d) [24]. A mortalidade hospitalar foi de 8,5% (4 de 47) no grupo de tratamento em comparação com 40,4% (19 de 47) no grupo de controle (p <0,001). Os vasopressores foram retirados mais precocemente nos pacientes no grupo de tratamento, uma média de 18,3 ± 9,8 horas após o início do tratamento com o protocolo de vitamina C. 

Desde então, o interesse pelo uso conjunto da associação de vitamina C, tiamina e hidrocortisona tem crescido no mundo todo, por seu potencial de mudar a história natural do choque séptico. 

Novas abordagens terapêuticas para a sepse são necessárias e precisam ser eficazes, de baixo custo, seguras e prontamente disponíveis. Neste contexto, esse projeto, conduzido pelo Hospital Sírio-Libanês desde o triênio 2018-2020 tem o objetivo de investigar a eficácia da combinação de vitamina C, hidrocortisona e tiamina, em um estudo randomizado, controlado, multicêntrico (mcRCT), pragmático e de viabilidade, a fim de avaliar se a administração desses três elementos aumentarão a sobrevida dos pacientes com sepses. 

Justificativa e relevância do projeto para o SUS

Acredita-se que os resultados ilustrados acima justificam a necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados duplo-cegos para confirmar os achados. Além disso, levando-se em consideração que os medicamentos utilizados são de fácil acesso e ampla disponibilidade, inclusive na rede pública do Sistema Único de Saúde (SUS), a confirmação da sua eficácia em reduzir a morbimortalidade do choque séptico torna-se uma prioridade, já que essa abordagem terapêutica tem potencial para ser usada em países em desenvolvimento e salvar a vida de milhões de pacientes.

 


Métodos

Os pacientes na UTI serão inscritos imediatamente após preencherem os critérios de inclusão, e serão alocados em uma proporção de 1:1 para o grupo de tratamento, recebendo Vitamina C intravenosa (1,5 g a cada 6 horas), Tiamina (200 mg a cada 12 horas) e Hidrocortisona (50 mg a cada 6 horas) ou para o grupo de controle, recebendo Hidrocortisona (50 mg a cada 6 horas) associada a 2 substâncias placebo. O tratamento continuará até: 

  • Sete dias de tratamento forem administrados; 
  • O paciente receber alta da UTI; 
  • Contraindicações para a terapia com Vitamina C, Tiamina ou Hidrocortisona ocorram; 
  • Óbito; 
  • Eventos adversos sérios suspeitos de serem secundários a um dos medicamentos do estudo se desenvolvam; 
  • O paciente receber indicação de cuidados paliativos exclusivos (ordem de não ressuscitar e/ou não intubar). 
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    Resultados

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    Equipe


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